Willkommen in unserer Praxis!               

Name des Kindes:		___________________________	Vorname des Kindes   ____________________________
Geburtsdatum des Kindes:	___________________________
Adresse:			________________________________________________________________________________
Liebe Eltern, um eine adäquate Behandlung Ihres Kindes zu ermöglichen, bitten wir Sie diesen Fragebogen auszufüllen. Die Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und dienen nur dazu die Behandlung entsprechend des Gesundheitszustandes Ihres Kindes durchzuführen. 
Änderungen bitten wir mitzuteilen. 
Zutreffendes bitte ankreuzen:
•	Befindet sich Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?				ja 		nein
		Wenn ja, wo?  ___________________________________________________________________________
•	Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?				ja 		nein
		Wenn ja, welche? _________________________________________________________________________
•	Leidet Ihr Kind an Allergien? (Jod, Penicillin...) 				ja 		nein
		Wenn ja, welche? _________________________________________________________________________
•	Leidet Ihr Kind an einer der nachfolgenden Erkrankungen?
		Infektionskrankheiten (HIV, Tuberkulose, Hepatitis...)		ja	nein
		Lebererkrankungen						ja 	nein
		Blutungsneigung 						ja 	nein
		Asthma							ja 	nein
		Diabetes							ja 	nein
		Schilddrüsenerkrankung					ja	nein
		Anfallsleiden (Epilepsie...)					ja 	nein
		Herzerkrankungen						ja	nein
		(ggf. Welche?)    ________________________________________________________________________
		Andere Erkranhungen					ja	nein
		(ggf. Welche?)    ________________________________________________________________________

•	Bekommt Ihr Kind Flouridtabletten oder fluoridiertes Speisesalz? 		ja	nein
•	Schnarcht Ihr Kind? 						ja 	nein
•	Wurde Ihr Kind gestillt?						ja	nein
•	Lutscht Ihr Kind am Daumen oder nuckelt?				ja 	nein                                 
(wenn ja, wann?	  	 zur Beruhigung/	       bei Müdigkeit		nachts oder zum Einschlafen)

•	Wie oft putzen Sie Ihrem Kind die Zähne?	gar nicht		manchmal	1 x tägl.		 2-3 x tägl.
•	Wer putzt die Zähne?			Eltern		Kind		Eltern und Kind
•	Womit putzen Sie? 			Handzahnbürste			elektrische Zahnbürste
•	Welche Zahnpasta verwenden Sie?		fluoridfreie	Kinderpaste	für Erwachsene
•	Woraus trinkt Ihr Kind?			Tasse		Flasche		Becher mit Trinkaufsatz
•	Was trinkt Ihr Kind?			Wasser/Tee 	Saft		gesüßte Getränke

•	Welche Hobbies hat Ihr Kind?	________________________________________________________________
•	Lieblingsfarbe / Tier / Spielzeug?	________________________________________________________________

Für Patienten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist die Behandlung nur, mit Einwilligung eines Erziehungsberechtigten möglich. (Außer im akuten Schmerzfall)
								Mutter			Vater
Vor- u. Nachname der Erziehungsberechtigten:	______________________________________________
Geburtsdatum der Erziehungsberechtigten:	______________________________________________
Telefonnummer der Erziehungsberechtigten:	______________________________________________
Ggf. Adressabweichung vom Kind		______________________________________________	 
Einwilligung zur Behandlung des Kindes:	______________________________________________
							Datum		Unterschrift Erziehungsberechtigter

Einwilligung zur Datenverarbeitung gemäß EU-DSGVO: Im Rahmen der Behandlung werden personenbezogene Daten erhoben und gespeichert. Die Erhebung und Speicherung der Daten ist für die Behandlung gemäß Art. 6 Abs. 1 b EU-DSGVO notwendig. Ohne dies ist die Behandlung nicht möglich. Die von Ihnen erhobenen und gespeicherten Daten, sind besondere Daten, deren Berechtigung zur Verarbeitung aus Art. 9 Abs. 2h EU-DSGVO folgt.  Gemäß EU-DSGVO Datenschutzgrundverordnung willige ich hiermit der Verarbeitung meiner Daten zum Zweck der Leistungserbringung und Abrechnung bis auf Widerruf ein.

Datum: _____________________ 		Unterschrift: __________________________________